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2004.03.01

システムエラー

週末に起こったこのケース。

京都の鶏肉の一部、加工され消費者に 兵庫県が確認ミス(朝日新聞)

兵庫県は27日午後、出荷先の14業者がある各自治体の担当課に連絡を取って出荷自粛を求めただけで、実際に業者からさらに出荷されたかどうかの確認をしないままだった。
県には28日午後に京都市から市場への流通を知らせるファクスが届いていたが、気付かないまま1日近く放置するなど不手際も重なり、事実確認が揺らいでいった。
このような状況で知事の会見内容も訂正。
兵庫県はこれまで「工場で処理された鶏肉は加工業者に流れたが、小売店には出荷されていない」と発表していたが、一転、訂正した。
担当者だけがこの対応をしているわけではなく、 それを2重にも3重にもチェックする体制がとれた はず。新聞は厳しくミスを指摘されているが、 これはヒューマンエラーというよりシステムエラー だろう。対岸の火事ではない。

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