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2009.04.29

発熱ワンクッションコール

日常的に発熱患者を多く診ている小児科の先生から提案。
熱が出てもすぐに病院に行くのではなく、かかりつけ医に
まず電話で相談をして、新型インフルエンザかどうかを判断
してもらい、適切な医療機関を受診するというもの。当然、
受入医療機関にも連絡し、外来や待合室での感染拡大を
防ぐというねらい。

ワンクッションおいてから受診するという方法を聞いて、
過去に(今もか)沖縄県内の離島診療所で行われている
ワンクッションコール方式を想起した。時間外診療の話。

24時間島に医師が滞在しているため、時間外であっても
「気軽に」医師に診療を求めるというケースが多々あった
(同意!)
その状況を解消する目的で「役場当直職員」が対応し、
受診が必要かどうかを決めるというもの。当然その過程では
医師の意見も反映されているはず。実状をわかってもらい
役場からのバックアップにつながることも期待していたの
だろう。

ただ、「ワンクッションコール 離島」でググってみると
制度がうまくいった反面、信頼関係の崩れからトラブった
例もあり、結局、役場と診療所の信頼関係に依拠する
システムらしいことがわかる。

今回の発熱ワンクッションコールは、患者(又は親)が
かかりつけ医に電話で相談を行い、それで受診の判断
及び調整をするという方法。かかりつけ医の手元には
保健所から報告された患者の立ち寄り先一覧表が届き、
医師はその情報を元に判断をする。新型以外の感染症
対策にも有効だと思います。

熱が出たら、ノーガード(熱のことを黙って待合い室で待つ)
受診をするのではなく、ワンクッションコールをしてから
受診するなり市販薬飲んで様子みるなりの指示を受ける。

セカンドオピニオン云々も大事かもしれないけど、その前に
ワンクッションコールができるような、かかりつけ医との
信頼関係を結ぶ方が先でしょう。2号vs1号。


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2009.04.28

目覚めたらフェーズ4

帰りのラジオでWHOの検討委員会が1日前倒しで
開催され、警戒レベル引き上げが議論されるという
ことを聞いた。別のニュースはこれ

メキシコを感染源とする1次感染患者が世界各国で
identifyされ、感染が拡大しているという。拡大して
いるというよりは、ウイルスをテイクアウトしている。
問題は地元で2次、3次と感染が拡大している
兆候があるかどうかだが、その情報は探せない。

とにかくこの状況ではあす目が覚めたらフェーズ4となり
世界的に対策が蠢き出すこということ。政府も言葉通り
水際を強化できるし、全国の保健所でも、いっせいに
発熱相談センター(別名発熱情報センター)が設置
されます。

豚の豚インフルエンザサーベイランスも(本来は報告
義務はないが義務付けるとのこと)はじまる。今回の
豚インフルエンザは豚にとってもバージンケースです。


ではおやすみなさい。いい夢見ることができますように。

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2009.04.26

ギブミー症例定義

行動計画中の「海外で新型インフルエンザが発生した場合」と
WHO等によるフェーズ4宣言が同じ意味なのか迷う日曜日。

同じ意味だとしたら
行動計画及びガイドラインの第1段階「海外発生期」の規定に
基づいて、対策が進められていくはず。

違う意味(そういう意味じゃないよ)という場合
行動計画及びガイドラインでは前段階「未発生期」という
状況になるはず。

海外では新型インフルエンザが発生しているのは正しいはず。
でも行動計画の改訂前フェーズ分類と発生段階対応表では

WHOフェーズ1,2A,2B,3A,3Bは【前段階】未発生期

となっているのが正しいということね。

で、今欲しいのは、新型インフルエンザの症例定義です

Swineflow










こういうフローチャートを作ろうにも、必須の症状とか、何日以内とか
信頼できる定義が欲しいところです。あと医療機関で疑う根拠に
「簡易キットAで陽性」は必須かどうかとか。

ちなみに、このフローであれば自動電話応答システムでも
できるはずです(保健所の訓練で経験済み)。
(今の厚生労働省の代表電話みたく)

Yesの方は「1」を、Noの方は「2」を押して下さい
夜間も対応可能になるよ。

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2009.04.25

ILI(Influenza-Like Illness) インフルエンザ様疾患(米・墨)

WHOのサイトにあったレポート



4月24日
米国政府は豚インフルエンザAH1/N1がヒトに感染した
7例の確定例(5例はカリフォルニア、2例はテキサス)と
9例の疑い例を報告した。7例のうち1例は短い入院が必要
となったが、全員軽症のインフルエンザ様疾患で、死亡例は
報告されていない

メキシコ政府からは3件の事例報告があった。
メキシコ連邦州では3月18日からILIの患者が報告されはじめ
4月23日までに首都では854例以上の肺炎が報告され、このうち
59例が死亡した。
サン・ルイス・ポトシ(メキシコ中央)では24例のILIで、3例が死亡
したと報告された。
アメリカとの国境近くのmexicaliでは4例(死亡“0”)が報告。

メキシコの事例では18例がカナダにおいて豚インフルAH1/N1と
検査診断され、このうち12例はカリフォルニアのウイルスと遺伝子が
一致した。

大部分の症例は特に健康上問題のない若い青年で、インフルエンザ
は通常、幼少児や高齢者に多く被害をもたらすが、今回のメキシコ
の事例には含まれてない

動物のウイルスがヒトに感染し、複数のコミュニティで感染が拡がり、
しかも通常かからない年齢層に患者がいるという点から、これらの
事例は関連が高いと思われる。

今回の豚インフルエンザAH1/N1はこれまで豚においてもヒトにおいても
発見されていないものである。これらのウイルスはこれまでは
タミフルには感受性があるが、アマンタジンやリマンタジンには耐性と
されている。

WHOは、今後もアメリカ・メキシコ・カナダの保健担当省と連絡をとり
これらのILI事例の危険性を把握していく。WHO(PAHO)はメキシコに
専門家を派遣し現地の保健担当官とともに、実地疫学や検査診断、
臨床管理の支援を行う。WHOはGOARNのメンバーにも警戒情報を
発しているところである。

さらなるアウトブレイクの解明のために、引き続き現地(米・墨)とも
協力して活動していく


メキシコの地図はwikiさん

現時点での最新ニュース(時事ニュース)→学校は閉鎖

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2009.04.24

音のしないおならが臭いわけ

食卓でブー。

「ごめん。でも今のは音がしたから臭くないんだよ」と開き直る小学生。
「なんで音がするのは臭くないんだ?」
「そう決まってるみたい...」

というわけで調べてみた。ヤフー島袋のベストアンサー賞

私の経験上、音の鳴る屁は、割と、腸が活発に動いているときに出て、
便はまだ肛門より遠くにある。逆に、スカはもううんこが肛門近くまできて、
肛門を開いて出る気がします
音がしないのは便塊が肛門の近くまで来ていてにおうという説。

説得力があったのは北海道新聞

おならの音は、気体がせまいこう門を通る時に、
こう門がふるえて出るんだ。音のしないおならは、
大きな音のおならに比べて、一回の気体の量が少ない。
ガスの割合が高く、くさいことが多いそうです。
音がする=一回のガスの量が多い=臭い成分の割合が少ない
なるほど。

さらに細かい知識として知泉wiki

音の小さいおならですが、これは肉類などを中心に食べたときに出やすいのです。
肉類を中心に食べた場合、炭酸ガス・メタンガスはさほど発生しないかわりに、
肉類の蛋白質・脂肪類が発酵して臭いの元になるアンモニア・インドールが発生するのです。

きっと宿便も悪いんだはず。

こんな話、スナックで披露しないでね。

野菜や線維も多く摂って
朝食を食べて腸を動かせば
おならもにおわないというような
健康教育用にどうぞ。


ちなみに大学生と小学生でも臭い方に差があるらしい
大学生は「大がクセー」...

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2009.04.21

H5N1不況(ゴイチ不況)

お昼休みに更新トライ。

新型インフルエンザが発生時の社会経済状況の想定(一つの例)P161によると、

  1. 海外で新型インフルエンザは発生すると、
    • 食料品・生活必需品を買い求める市民が増加し、
    • 保健所、医療機関、行政窓口へは問い合わせが
      増加する。

  2. 国内で発生が見られる国内発生早期では
    • 会社の仕事は不要不急の業務が縮小され
    • 社会機能維持業務はBCP体制に入る(通勤手段の変更や時差出勤、在宅勤務の導入など)
    • 医療機関にはタミフルを求める市民が増加し
    • 行政窓口には問い合わせが急増
    • 公共交通機関に対する需要は減少するかわり、徒歩・自転車・自動車等による通勤が増加
    • ガソリンスタンドにはガソリン不足を心配する客が増加
    • 銀行のATMには現金を引き出す市民が増える
    • 事業活動縮小により物流量が減少し、
      中小業者は休業する可能性
      が宅配や通信販売に対する需要は増える
    • お店では買い占めにより品不足、価格上昇が予想される

  3. さらに感染が拡大すると
    • 従業員の安全確保を考慮して不要不急の業務は休止
    • 社会機能維持業務は継続される
    • 医療機関は診療科目を限定して対応するが、
      爆発的に需要が増えるため、医療資源(ヒトもモノも)が不足し、
      休業(休診)せざるを得なくなるところも出現
    • 電気・ガス・水道なども窓口業務等を中断して対応するが、
      地域的・一時的に停電等が生じる恐れもある
    • 役所の窓口業務も中断
    • 公共交通機関は運行本数が大幅に減少するだろう
    • ガソリンも燃料輸入が中断される可能性もあるが、
      社会活動水準が大きく低下するため需要は減少。
      中小企業では資金繰りが悪化する可能性もある
    • 一方、電話・インターネットによる通信需要は増加し、通信速度は一時的に低下も
    • 金融機関も窓口業務が中断され、現金流通が滞りATMが一時的にサービス中断となる
    • 物流量は大幅に減少し、集配遅延やサービス中断もありうる

社会経済活動が上記のように低迷し、パンデミックが8週間続くなか、GDP損失
は約20兆円(4.1%相当)~約30兆円(6.1%相当)とも試算されている。

上記不況を引き起こすのは、H5N1が新型インフルエンザになり、それによって一
気に患者が急増することで二次的に社会経済的混乱を引き起こすという「想定」
(だからゴイチ不況)。

これに対する対応としては行動計画パブコメ集に

中小企業向け政策融資/補助金制度の整備をしてほしい。
新型インフルエンザにより中小企業者の経営の安定に支障が生じ る場合には、政府系中小企業金融機関等による中小企業金融支援措置を講ずるこ ととしている。

職場ガイドラインパブコメ集からは

事業所が事業を自粛した場合に生じる損失に対する補償について記
載して欲しい


事業者が自粛したことに対して、国が個別に補償することは想定し
ていない。

とあるくらい。今の緊急経済対策財政フル出動(地域医療再生基金に1兆円!!)
くらいの措置が必要になるかもしれない(今がその時かもしれないけどね)


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2009.04.17

沖縄でセミナー受けて、ちゅーばーになって帰ろう

イベントのお知らせです。
前々からいろんな面で活動を支えられてきた仲間たち

全国イキイキ公衆衛生の会

の本年度サマーセミナーを沖縄県で開催します。

期日は6月27日(土)と28日(日)

  • セミナー会場は那覇市から南風原町にかけての通称医療福祉ゾーン
  • 夜のバーベキューを含む懇親会会場は通称ナンミン(波の上)ビーチ>

内容は?講師は?プログラムは?おいくら?
などのお知らせはこちらのホームページをご覧ください
2009年度 全国いきいき公衆衛生の会 サマーセミナー

梅雨明けの暑い沖縄で、日頃の活動の疑問や意見を
吐き出し、さらに尾身茂先生の講演を聞いて、少しでも
ちゅーばーになって帰っていただければ
嬉しいです。

公衆衛生は人脈が大切(でも派閥も結構あるけどね^^;)

ooyakeでも引き続き情報発信させていただきます。
よろしかったらよろしくお願いします。

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2009.04.15

ムチベーション

本日の会議では、モチベーションという言葉がよく使われた。
市町村のモチベーションを上げるためには、ランキングを公表
して、低調なところに頑張ってもらいましょう(予防接種率の話ね)。

正しいことを正しいと主張することは正しいけれど、相手あっての
話なので、見せしめによってやる気を起こさせるべきというのは
ちょっと強引かなと思って聞いていた。

そもそもモチベーションってどういう意味だろうと思って、調べたら

意欲の源になる動機のことです

三省堂は教えてくれた。

動機を引き起こすには、飴とムチを上手に使い分けることが
大切。飴がなくて、ムチばっかりで、正しいからやりなさい
というのはバランスが悪い。だから、ムチベーションとする...

ムチベーションでは相手の意欲は低下するかも

親父ギャグはこのくらいにして、今日の会議資料で興味が深々わいたのが
麻しん排除国への海外研修・修学旅行(IASR2009年2月号)
ワムネットでこの資料を見ることができます(資料1資料2

一昨年東京都の私立高校がカナダを修学旅行中に生徒が
はしかを発症し、足止めを食ったいきさつが副校長先生の
レポートとしてなまなましく掲載されている。

現地での諸問題 ホテルの対応:パンフで行動規制後,ホテル従業員 のサービスが停止した。ベッドメイキング・部屋の片 付け(ゴミ出し)・食事の提供が無く,旅行会社の所 長・社員・ガイドを総動員して対処できた。食事(弁 当)の手配・部屋ごとの配達や片付け・差し入れ・連 絡・行程変更に伴う急な各種手配,血液検査時の橋渡 しなど,多岐にわたり行動してもらえたスタッフがい たことほ,大きな混乱を起こさずに済んだ最大の要因

この資料が使われた会議録によると

それから、6ページのところでは沖縄県におけるライブコンサート
を中心にして、若者たちの間に流行が及んだという話。
あるいは8ページのところには、海外研修、修学旅行
で発生した状況について、いかに学校側も苦労をしたか
といったことについて、これは医学関係ではなくて、
学校の先生からいただいた報告をまとめてあります。
非常に状況を克明に書いていただいたわけですけれども、
これは特定の学校に関する問題ということではないので
いろいろなところで、特に医療関係、保健関係、
学校関係の方に参考にしていただければと思います。

という内容です。

他の学校の管理者がこの女子高の話から、麻しん対策の
重要性を学び、頑張ろうという意欲の源になれば、
これはモチベーションとなる(はず)

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2009.04.13

パパラギにはひまがない

今回の日帰り出張のお伴book

パパラギ はじめて文明を見た南海の酋長ツイアビの演説集
(ソフトバンク文庫)

初版は1920年(スペイン風邪の頃だね)
パパラギとは、大いなる心(神)に近づこうと文明を発達させる
ヨーロッパ人(いや、わたしたちも含まれる)のこと。

「職業を持ち、労働の対価としてお金を稼ぎ、その金で生活を
便利にする道具やモノを購入する。知識を蓄えて、常に思考し
自分の財産も増やしていく。そのために時間を切り刻んで
有効に過ごそうとする」という文明社会への痛烈な批判。

時間に追われ、時間がないと嘆く生活の根本がわかった
(ような気がする)

酋長は

私たちはたれもがたくさんの時間を持っている。だれも時間に不満はない。
私たちは今持っている、今じゅうぶんい時間を持っている。これ以上に
必要とはしていない。私たちは知っている。私たちの一生の終わりのときが
来るまでには、まだまだじゅうぶんの時間があることを。そしてそのとき、
たとえ私たちが月の出た数をしらなくても、大いなる心はその意志のまま
私たちを呼び寄せてくださることを。
自分の年ぐらいは知ってなくちゃいけないという
パパラギの指摘に対して知らないほうがずっといいとしている
私たちは、哀れな、迷えるパパラギを、狂気から救ってやらねばならない。
時間を取り戻してやらねばならない。私たちは、パパラギの小さな丸い
時間機械を打ちこわし、彼らに教えてやらねばならない。
日の出から日の入りまで、ひとりの人間には使いきれないほどたくさんの
時間があることを。

別の演目では「考えるという思い病気」というテーマもある。
船に乗って目的地に着くまで、

  • 時間はどのくらいかかるのだろう
  • あの山の後ろには何があるんだろう。たぶん湾があるんだろう
  • その湾は深いのかな。せまいのかな。
  • 着くまでに嵐になったらどうしよう

などなど。景色や旅行を楽しむよりも、常に考えることに支配されているパパラギ。
たったひとつ考え病患者をなおせるかもしれない方法がある。
忘れること。思想を投げ捨てることである。

たいていの人は頭の中の積み荷をひきずりまわり、重荷に疲れて力なく
そんな年でもないのにしぼんでしまう。

自然(神の創造物)を重んじてきた人間が文明を持って
道具によって便利さを得てついには自然を超えようと
さまざまな文明的発展を遂げてきた。

その歴史を否定するものではないけれど、
人間は、やしの木1本さえ造れないのも事実である。

こんな本です(おすすめ)。読むひまはきっとあるはず。

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2009.04.11

リアルなセイギャク

リアルとは、電話相談のこと。

ラジオの全国子ども電話相談室はリアル版になって
同世代の子どもたちも相談をいっしょに考えている。
時間帯が日曜の朝なので、最近は聴く機会が増えた。

中学2年の女の子からの相談

義理のお兄さんからエッチなことをされている。死にたい


セイギャクとは「性虐待」の略(児相の人から聞いた)

H19年度日本では年間40639件の児童虐待の相談が
寄せられたと報告されている(子どもの虹相談研修センター
内訳は

  • 身体的虐待 16296
  • ネグレクト 15429
  • 心理的虐待 7621
  • 性的虐待 1293

順位で見ると低いセイギャクだが、相談に上がってこない
事例も多く潜んでいる可能性がある。児相職員が

セイギャクは一生ひきづるからねぇ

とつぶやいていたことが耳に残っている。深刻な問題。

番組ではスタッフはもちろん、リスナーからもコメント
多く寄せられ、みんなで対応を考えている
(もちろん地元の専門機関にも情報提供された
ことと思っています)

家庭という高い壁の中で起こっているセイギャクに
気づくには、地域で緩やかな監視システムが必要。

医療現場では、
日本小児科医会の性的虐待が気になるとき(PDF)
が参考になる。

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2009.04.07

結核接触者健診のはじめかた

感染症は感染症でも、結核の場合は、旧結核予防法時代の
名残もあり、接触者健康診断の手引きが別途用意されています。
その中から抜粋。全国保健所長会のホームページより出典

まずは目的の確認

接触者健診の目的

  • 潜在性結核感染症の発見と進展防止
  • 新たな結核患者の早期発見(できれば非感染性のうちに)
  • 感染源及び感染経路の探求

続いて進め方(特にはじめかた)

  1. 初発患者情報の収集
    医療機関や患者・家族の訪問により情報収集する
  2. 感染症法に基づく迅速な初動調査
    • 感染症法第17条に基づく健康診断(medical exam)
    • 感染症法第15条に基づく積極的疫学調査(contact investigation)
    を組み合わせたものである


    結核予防法のもとでは医療機関から結核患者の届出を受理した後に
    保健所は調査を開始していた。あるいは、たとえばA保健所の登録
    患者が初発患者であって、その接触者がB保健所管内にいた場合、
    B保健所はA保健所からの健診(調査)依頼書を受理した後に接触者と
    連絡を取り調査や健診を実施するのが通常の方法であった。

    その結果、A保健所からB保健所への依頼が遅れた事例では(中略)
    迅速な調査や健診が必要であると思われる場合でも、A保健所から
    正式な依頼があるまでは、調査や健診を開始できない(しなくてもよい)
    と思い込んでいたために、初動が遅れた事例もあった。

    しかし、結核対策が感染症法に統合されたことにより、保健所は
    感染症法第15条に基づき、感染源や感染経路の究明、あるいは
    予防のために必要な調査(積極的疫学調査)を実施できることも
    明示された。この調査は初発患者の登録地保健所からの依頼
    または情報提供がなくても、(接触者、学校・事業所等からの情報に
    基づき)上記の目的で調査が必要と判断される事態を覚知した場合、
    迅速に実施すべきである。


    以下
  3. 初発患者の感染性の評価(高感染性か低感染性か)
  4. 接触者側の感染・発病リスクの評価(濃厚接触者か非濃厚接触者か、ハイリスク要因の有無)
  5. 3,4から接触者健診の優先度の決定(最優先・優先・低優先)
  6. 初発患者の感染源探求を目的とした健診企画

あとは手引きを読みながら進めていきましょう。
先は長い。忘れた頃に次の患者が出るかもしれない
という認識が必要。

結核予防会のQ&Aより

Q.どうなると発病するの?
A.感染した人が発病する確率は、5~10%といわれています。
感染してから2年くらいの内に発病することが多いとされており、
発病者の60%くらいの方が1年以内に発病しています。
  しかし一方、感染後の数年~数十年後に結核を発症することもあり、
いつ発病するかわからないというのが実状です。

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2009.04.05

鉄は熱いうちに打て!麻しんは中1のうちに打て!(那覇市の取組)

5年計画の2年目に突入した麻しん排除計画。

今年はまだ流行は見られないものの、4~6月は流行する時期。
3期(中1)への接種もさらに接種率を高める必要があります。

那覇市が中学校の新1年生に対して、入学式までに
接種を済ませることを勧め、医療機関で無料証明書を
発行するという沖縄タイムスのニュース(4月3日)

接種証明書は、中学1年生が市内病院で予防接種すると、
医師が無料で発行。生徒は取得した証明書を入学後に
学級担任へ提出し、接種状況を把握する仕組みだ。

こういうしくみ作りを見本にして広げていきたいところ。

学校で接種状況を把握する必要性については、現場の
意見はいろいろ聞こえてくるが、未接種生徒を常に把握
して、勧奨することができることと、万一、学校内で発症
した時に、どの生徒が感受性(かかる可能性がある)が
あるのか、調べる際に有用。

学校で麻しんが1例発症した場合、感受性者は濃厚に
マークして、感染が強く疑われれば出校停止にもできる。

昨年度は国立感染症研究所が作成した啓発DVDが
学校長の棚に置かれていた例もあったとか。このDVDを
一人でも多くの生徒に見せることが今年の目標の1つ。
国立感染症研究書の麻しんホームページ
からも見ることも求めることも可能です。

文部科学省からも対象者に接種を呼びかけるパンフ
が出されています。

という話ではなくて、重症化すると個人の命に関わり、
まん延すると学校運営やスポーツ行事にも打撃を及ぼす
麻しんは、学校の危機管理対策として重要ですという
管理者への呼びかけを進めていきましょう。

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2009.04.03

ご遺体からの感染

おくりびと、新型インフル遺体に要注意(Yahoo news)
というCBニュースで話題になっているご遺体からの感染。

新型インフル...遺体から体液や排泄物が漏れている場合、
これらが接触感染の感染源となるリスクがあるという。
特に注意が必要とされるのは、職務で遺体と接触する納棺師や
看護師、病理医、検死官など。

実際に警察で話したときには、検案の担当者からの質問が
多かった。事前に診断がつかず、亡くなった状態で発見された場合
異状死体ということで検案が必要になる。その際には直接
ご遺体に触れたりする可能性があるとのこと。

湿性の体液は感染源になると考えて標準予防策を講じる
というのが基本中の基本。

ただご遺体の特徴から、「新型で死んだ」かどうか判断するのは難しい。
参考になるのは多くの若者を殺したパンデミックの真実
(宜野湾の図書館にもありました。原題はたしかpurple death)
にあるように

皮膚が紫に変色して「紫死病」とも

でもそうなるかもわからない。あとは周辺の流行状況等から判断。

CBニュースに戻ると、
 

厚労省の担当者は、「遺体を埋葬するときは、遺族の感情、
地域の葬送文化や国民の宗教感情などを最大限尊重しなければならない」
としながらも、「パンデミック時は十分気を付けてほしい。
遺体運搬時はガイドラインに従って、体液が漏れないよう非透過性の
納体袋に入れて運んでほしい」と話す。

ご遺体からの感染例では、エボラ出血熱vsアフリカ葬送文化の話。
国境なし医師団のサイトには
葬式は、非常に厳格な感染防止策に従って実施しなければ
ならないものの、地域の慣習に反する点が多いため、
啓発活動チームは葬式においても重要な役割を果たします。
葬式の儀式には、死者の頭を剃り、爪を切り、体を洗うなど、
地域に深く根ざしたものもあります。
その遺族代表とともに、私たちは防護服を身に着け、死者を遺体袋に入れて、
顔の位置で袋の口を開いておくようにします。
友人たちと遺族は私たちが袋を閉めるまで約15分間、死者の周囲を
歩き回ります。私たちといっしょに儀式を執り行った遺族代表には、
埋葬が始まるまでに体を塩素処理した水で消毒するよう依頼します。

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