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2011.12.07

創発故障

テレビのリモコンを押したら、そばにあったストーブが点火!

というように、個々の要素自体は緻密に作られているんだけど
その相互作用によって、エラーが出現すること。らしい。

先日の医療安全とヒューマンエラーに関するワークショップで
知った言葉。
ちなみに創発とは

部分の性質の単純な総和にとどまらない性質が、全体として現れること。
局所的な複数の相互作用がさらに組織化することで、
大域的に個別の要素の振る舞いを凌駕するようなシステムが構成される。

はてなキーワードより)

ワークショップでは、プレフィルドシリンジを点滴ラインに
つないだ際に、接続が悪くて

流れているはずの薬品が流れていない
ことがあることも紹介されていた。最後はやっぱり人の目で確認するしか方法がない?

なるほどと思ったレクチャーが

チェックの多重性は、それを増やしたからと言って
エラー防止に役立たないこともある

ということ。

2人でチェックする方が、5人でチェックするよりも間違いを見つけやすい。
5人チームの4人目とか5人目は特に間違いを見つける率が低い!
(どうせこれまで複数の人がチェックしてて大丈夫なんだから...)
数が多い方が油断するというのは、いかにも人間らしいです。
現場で働く人はみんな人間らしい性質を持つという前提で安全システムを
築くべきとのことでした。

職場で回ってくる書類に印鑑を押すのも、まさに5人チェック体制。
しかも4人目5人目は管理的な人だったりする。間違い見逃さない
ためには管理者が気を引き締めて目を通す必要があるということ(ですね)

講義の合間に座長が紹介していた

アナタはなぜチェックリストを使わないのか(アトゥール・ガワンデ)

チェックリストのためのチェックリストというサイト

もチェックしてみたいと思います。

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Comments

はじめまして。NPO法人HANDSの奥田と申します。
現在弊団体がJICAから請け負っている、
フィジー・トンガ・バヌアツでの地域看護師の
現任研修についての情報を探していたところ
こちらのサイトにたどり着きました。
2005年からのフィジーでの先行プロジェクトの
情報がすごくわかりやすく、参考になりました。
また覗きにこさせていただきます。

Posted by: 奥田鹿恵子 | 2011.12.16 at 02:56 PM

奥田様。

コメントありがとうございます。HANDSのサイトも見させて頂きました。
精力的に国際協力活動をされていらっしゃいますね。
少しでも参考になれば幸いです。

Posted by: titokazu | 2011.12.16 at 04:50 PM

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