2007.03.05

人材育成@fiji

報告すべき事項の一つ。これからちゃんとまとめます。


フィジー地域保健看護師現任教育プロジェクト2006年9月3日~16日

はじめに

フィジー国は南太平洋の国の中では最も人口が多く
日本の四国くらいの面積に約84万人が生活しています。
主要な産業は観光・製糖・衣料などで、日本からも多くの
観光客が訪れています。

歴史的には19世紀にイギリスの植民地となり、その時に
インド系住民が移入しました。現在は、
フィジー系が5割強、インド系が4割
という状況です。

平均寿命は女性で72.1歳、男性で67.0歳(2005年)です。
健康課題としては、チフスやデング熱、フィラリアなどの感染症と
近年問題になっているのが糖尿病などの生活習慣病、そして
自殺も増加しているということです。

そして地域における保健医療サービスを担っているのが
地域保健看護師たちです。

地域保健看護師の活動の実際

フィジーにおける地域保健看護師の活動は、
ヘルスセンターや看護ステーションを拠点に行われています。
ヘルスセンターは人口約5000人に1か所設置され、
複数の地域保健看護師が勤務したり、医師の配置もあるため
日常の外来診療や保健指導、訪問などが行われています。
看護ステーションは地域に設置され、約2000人の人口を
カバーします。

そこでは多くは看護師が一人で配置され保健活動を行いますが、
場合によっては救急医療に対応せざるを得ない場面もあります。
現任教育を実施することで、これらの活動の質を維持向上させることが
プロジェクトのねらいです。

プロジェクトの概要(沖縄との関係)

このプロジェクトは2005年から3年間の予定で行われています。
その概要は地域保健看護師の行う地域保健活動の質の改善を目標に、
いくつかの小目標を設定しています。
  1. 「地域保健看護師の役割と機能が再定義される」
  2. 「地域保健看護師の指導者の現任教育についての知識を強化」
  3. 各地区で地域保健看護師を対象とした現任教育が機能」
  4. 「現任教育のプロジェクトモデルが他地方及び他国に紹介」
などです。
このプロジェクトを始めるにあたり参考になったのが
沖縄で行われていた教育システムです。
戦後、保健医療人材が不足していた時代に
地域に駐在して活動を行っていた公衆衛生看護婦(公看)の制度は
平成9年まで続きました。
彼女達の活動を支えたのが、毎月保健所で行われるミーティングでした。
そこでは地域での活動報告や相談、研修などが行われ、
公看たちの現任教育が行われました。
現在でも保健所において保健師のための現任教育が行われていますが、
その対象となるのは卒後3年以内の若い市町村保健師です。

年間計画を立てるための研修会を実施

今回関わった活動は、現任教育の年間プログラムを計画する
指導者たちを対象とした研修会でした。
現任教育の計画を立てるためにはいくつかの情報が必要です。
  • 例えば、実際に教育を受ける地域保健看護師がどのような研修を希望しているか、
  • 地域での保健活動を通して見える住民の健康課題は何か、
  • 統計データから見える地域の健康課題は何か、
  • 国としての優先課題は何かなどです。

これらの情報を集めて研修会を開きました。

現在実際に行われている現任教育は主に集合の研修で、
各地区(sub-divison)に所属する地域保健看護師たちが一同に介して、
講義や研修報告、グループワーク、ロールプレイなどの形式で
行われています。それぞれの地区で開催頻度は違いますが、
少ない地区では隔月、多い地区では月2回程度開かれています。

教育テーマについても、新しい健康課題に関する知識の獲得や
情報処理、カウンセリング、救急処置など幅広いテーマが
選択されています。これらのテーマと手法をどのように組み合わせて
年間計画を実施するかという研修会を開催しました。

研修会では実際にワークシートを使って、テーマと手法の選択、
そして各プログラムごとに背景や実施方法、評価指標などを決めて
各地区に持ち帰って計画を策定できるようになることを目的として
行いました。3日間のワークショップで現任教育のニーズと手法について
十分議論を重ねモデルとなる活動計画のシートを作成するに至りました。



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プロジェクトの課題


今後はワークショップのフォローを行い、来年度も現任教育が
実施できるかどうかを確認する必要があります。
このようなプロセスを繰り返し、フィジーの指導者達が
今後も継続的に現任教育を実施するためのシステムが
定着できるかが課題です。
そのためには、現在は十分とは言えない保健統計情報収集システムの
精度を高めるとともに現任教育の成功事例を蓄積していくことが必要です。

今回は具体的な例として、地域保健看護師が
コミュニティプロファイリングという手法を活用して
水道ポンプを建設費用を獲得した例を紹介してもらいました。
これによって、それまで河川の水などを飲んでいた地区の住民の
健康状態の改善が期待されます。

まとめ

人材を育てていくためには、現任教育を継続的に実施
するためのシステムを確立し、それに必要な予算や
情報システムを整備することが必要です。そして
その教育に関わる指導者たちの質を確保するためには、
今回のようなワークショップを開催したり、何らかの
インセンティブを与えることも検討した方がいいでしょう。
教育内容を魅力あるプログラムにするためには、
地域保健看護師のニーズを把握するなど、
PDCAサイクルを意識した計画を行い、
集合、小グループ、個別などテーマや対象によって
手法を使い分けることも必要です。

その結果、国民への保健サービスの質も確保され、
優秀な人材が育成されて地域に定着することが期待されます。


いくら人材を育てる機関やシステムを作り上げても
長期的な視野でそこに人材が定着するかどうかがカギ。
これはフィジーでもやんばるでもおんなじだと思った次第です。

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2006.09.18

フロントラインエキスパート

フィジーから無事帰国。
フィジー→成田(羽田)→沖縄と1日で約8000キロの移動でした。

今回はフィジーの地域で活動する地域保健看護師に対する現任教育
システムの確立(に寄与するようなワークショップ開催)が目的でした。
都会でも田舎でも住民の健康に直接関与するのが地域保健看護師。

日本だと市町村保健センターにあたるが、フィジーでは外来部分にも
関わっているので、まさに最前線の専門職。Frontline expertです。
この人たちのサービスの質が地域の保健医療水準に影響します。

最前線で活動する専門家もいれば、後方支援する専門家も必要。
スーパーバイザーと呼ばれる支援者たちが、看護師のニーズや
地域の健康指標、そして国の重点戦略に沿った形で教育計画を
作成し、それを実施するという流れを定着させたいという活動です。

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彼らスーパーバイザーたちに要求される能力として

  • 最前線ナースたちの能力(コンピテンシー)を適切に評価する目
  • 各種の健康指標から住民のニーズを抽出する分析力
  • 国レベルの情勢を読み取るアンテナ
  • 企画調整して実践する推進力
などが必要になりますが、それと同時に
  • 最前線ナースとの良好なコミュニケーション
  • 地域に対する行政としての責任感
も期待される。
これが全部できれば、まさにスーパースーパーバイザーですが、
実際には
何らかのインセンティブ
を与えるしくみを作らないと厳しいのかも。

う~ん、よく考えると日本でもなかなかできていないことを
フィジーでチャレンジしているような気もしてきた。
いろいろ考えさせられた2週間となりました。

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2006.09.14

V ドリンク

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首都スバから車で1時間ほどの「青年の家みたいな」研修所で
3日間の研修をしています。宿泊施設や食堂もあって環境には
恵まれている場所。ケータリングサービスもあるので、10時と
3時にはこのようにティータイムもあります。

今日、これから3日目(最終日)の研修に向います。さすがに
毎日通って、夜は資料作り、昼は猛者ナース集団と議論すると
お疲れ気味。日本だったら金のタフマンを飲むところですが、
フィジーには「Vドリンクがあるよ」と教えてもらいました。

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350mlのドリンクですが

  • エネルギー665ジュール(約159カロリーということみたい)
  • 砂糖39グラム
  • カフェイン109ミリグラム
  • ビタミンB群、タウリン、グルクラノラクトンなどなど

特にカフェインについては、
通常のコーヒー1杯分が含まれていますので
小児、妊婦、授乳中の方はお控え下さい。
なお1日1.5本以上は飲まないで下さい。

と表示されています。期待した微量アルコールは含まれず。

これを飲んでこれから出かけます。効くかなぁ。

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2006.09.06

ラフロード・フィジー

フィジーの山道を通って、3ヶ所のナーシングステーションを見学した。
まさにラフロードの旅。
晴れててよかった。
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ナースステーションには地域保健看護師が1名常駐し
乳児健診、保健指導、訪問看護、予防接種などをひとりで行っている。
1回の赴任期間は3年を原則とするが、長期にわたる人も結構いるらしい。

医師は月1回巡回で来る程度(緊急時には搬送する)なので
簡単な外来診療を行うこともあるという。
沖縄の公看さん時代の活動と似ている。

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今回の派遣はそういう地域で活動している地域保健看護師たちへの
現任教育プログラム作成のお手伝い。スーパーバイザーにあたる
ヘルスシスターと呼ばれる指導者たちといっしょに教育プログラムを
作成する作業をする。プログラムの詳細はこちらにあります。

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隣の村まで馬に乗って移動して、訪問看護をすることもあるという。
それくらい交通の便が悪い地域で仕事をしている彼女たち。
電話などの通信手段もままならないステーションもあった。




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現任教育について「どんな勉強したいの?」と聞くと

  • 「基本的な看護技術の維持」
  • 「静脈注射のトレーニング」
  • 「10代妊娠が多いので健康教育が必要」
  • 「糖尿病が増えているので、村人に対するスクリーニング方法」
  • 「疥癬のケア」
など、それぞれの地域の健康課題にも沿ったニーズが出てきた。
もちろん個人の技術維持向上というテーマもある。

指導者たちの役割の明確化、政府のバックアップ、ニーズにあった
教育内容、効果の検証、そしてシステムづくりなどなど、課題
いっぱいのプロジェクトだが、前進させるために知恵を絞るべし。
来週のワークショップに向け、準備中ウガナビラ。

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では、元気ですので(今のところ)。

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2006.09.04

フィジー到着

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JICA短期専門家としてフィジーに来ています。
成田を飛び立つこと約8時間半。遠い南の島国です。
滞在期間は2週間の予定。

ちょっと心配だった空港の食品チェックと両替も無事終了
到着口では運転手さんが空港まで迎えに来てくれた
大きな手と握手

ナンディまでは車で3時間!
一本道で信号もない道をドライブ
無口ではあるがこちらが英語で質問するといろいろ教えてくれた
(聞き取れなかった部分ももちろんあったが...)

すれ違う車はみんな日本製(煙を吐きながら走る)
もちろんJICAの車もミツビシ
広大な野原、遠くに高い山、場所によっては右手に海
さとうきびsugarcane、椰子の木palm tree、ブーゲンビリアなどが見える
ここは西表島を30年くらい古くして50倍くらい大きくした島なのかも

ところどころ人が立って車を止めようとしていた。はだしの人もいた。
歩いている人はみんな教会に向っていた(日曜日なので)
男性が腰にスカートをはいている(上着はワイシャツとネクタイ)
スルーという伝統的な着衣らしい(はくかも...)

途中リゾートホテルでトイレ休憩(そこで撮った写真)
長いドライブのあと3時間半かけて首都ナンディに到着
そのままホテルまで案内してもらう
受付の人が早口だがどうにか対応してチェックイン

部屋でそのまま休みたい気分だったが
打合せを兼ねた昼食、夕食を済ませる
さすがに地面が揺れる感じがしていた(飲んだせい?)

(プロジェクトの話は後日書きますね)

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2005.06.06

東チモールと沖縄

東ティモール医療研修者来県 JICAが招く(6月4日琉球新報朝刊28面)

2002年に独立した東ティモールの青年20人が沖縄で保健医療を学ぼうと28日に来県する。 国際協力機構(JICA)の青年招聘事業の一環。北部福祉保健所などで、簡易水道施設や、 保健システムを学ぶ。
沖縄での研修受け入れ先となるNPO法人沖縄平和協力センターの緒方夕佳研究員は 「戦後、ゼロからスタートした沖縄の復興の経験は、保健医療面でも役立つ」と...

ということで受け入れのための資料作成。事前にもらった資料を訳してみる。


WHO Country Cooperation Strategy 2004-2008,Democratic Republic of Timor-Lesteより
Health Profile
東チモールの衛生状態
  • 国全体として保健情報を得るシステムが確立されておらず、 いくつかの調査結果に基づいたデータしかないのが現状
  • 伝染性の疾患が特に小児に多く、死因の約6割を占める
  • 主に、マラリアや急性呼吸器系感染症や下痢性疾患である
  • 他にも結核やハンセン病、フランベジア、フィラリアなどが流行している
  • 日本脳炎も公衆衛生上の重要な課題である
  • 一方で非伝染性の疾患である心血管系疾患や糖尿病、交通事故なども増加している
主な健康課題
  1. 高い乳児死亡率、出生1000に対して70から95という値。感染症や未熟児、出産時の外傷が原因
  2. 妊婦の死亡も出生100000に対して800と高い値。周産期医療につながらないことが大きな原因だが 最近は10代妊婦の出産も増加している。MICS-2002によると結婚した女性で避妊を行っているのが 10%以下、最近12ヶ月以内に出産した女性のうち出産前に受診したのはたった43%に過ぎない。 専門家は全分娩の24%(高地では約12%)にしか関わっていない
  3. 5才以下の乳幼児死亡率(U5MR)は出生1000に対して125前後という値。 主な死因は急性呼吸器系感染症、下痢性疾患、マラリア、デング熱などである
  4. 母子ともに栄養失調が認められる。原因は食糧の不足、低い母乳栄養率、そして栄養や健康に 対する認識不足である。6ヶ月から5歳までの乳幼児の3-4%が極度の栄養失調である。 約80%の子どもが栄養失調に関連する寄生虫感染症にかかっている。
  5. マラリアがすべての地域の子どもに高い罹患率と死亡率を来たしている。1999年には13万例以上が マラリア感染と報告されており、1999年以後その数字は3倍に増加していると言われる。 熱帯熱マラリア(P.falciparum)と三日熱マラリア(P.vivax)が同じくらい流行しており、 特に7-8月と12-1月が伝播のピークとなっている。 また薬剤耐性熱帯熱マラリアの流行もありいっそう問題を困難にしている。
  6. 東チモールはハンセン病がもっとも流行している地域でもある。 2,3の区域で2001-2002年に行われた調査では人口10万人に対して30-70例が報告された。 現在登録されている10万人あたり3例という値も世界的な排除目標を上回っている。 現在国家としての排除戦略が2005を目標として行われている
  7. フィラリア感染症も3つの種類すべて(Brugia timori,Brugia malayi and Wuchereria bancroft) が認められている。フィラリアによるリンパ管閉塞の患者もよくみられる。
  8. 結核も公衆衛生上の大きな課題である。成人の約2.5%以上にあたる8000例の患者がいる。
  9. 首都のDiliやBaucau地域では毎週約35件の性感染症患者が報告されている。 HIV/AIDSを含む性感染症の流行状況は確認が必要である。HIV/AIDSについては最近の調査では 低い罹患率となっており、8例のHIV感染者が多くはセックスワーカーの中から見つかっている。 HIV/AIDSに関して15-49才女性の多くは知識がない。
  10. 小児への予防接種システムは1999年の危機の際に崩壊した。2000年3月に再開されたものの 接種率は未だに低い状態である。EPIワクチン(Expanded Program on Immunization)に関しては (EPIワクチンの種類は、ポリオ・BCG(結核)・DPT三種混合(ジフテリア・破傷風・百日咳)・麻疹の6種類) 1997年にはポリオ59%、BCG78%であったものが、2002年調査ではポリオ16%、BCG37%となり すべての種類を接種した児はわずか5%だけであった。政府は2000年と2002年にポリオ撲滅のための 予防接種デーを設け、2003年には麻疹のためのキャンペーンが組織された。
  11. Aileu,Bobonaro,LosPalos,Viquequeなどの地域ではyaws(フランベジア)が今でも見つかる。 予防や治療が確立された現在でさえ、いくつかの地域では患者が見つかる状態である。
  12. 多くの人々が安全な水や下水設備にアクセスできない状態である。 ユニセフが2002年に行った調査では全国民の55%だけが安全な水や下水設備を使用している。
  13. 国の至るところに保健医療施設はあるにもかかわらず、保健医療へのアクセスは大きな問題である。 国としての検査体制は不十分で結核やマラリアなどの検鏡も各区の大都市でしか行われていない。

これらの問題に対して「沖縄の経験」をどう伝えるか
2000年の援助手法調査研究「沖縄の地域保健医療における開発経験と途上国への適用」
その後行われた小川班での資料をもとに宿題を書こう。

そうそう、この研修生たちのホームステイ先も探しているようです。

沖縄平和協力センターでは青年たちを受け入れるホストファミリーを募集している。 期間は7月1日から3日まで。男性17人、女性3人の受け入れが可能な20家族。 締め切りは15日。問い合わせは同センター。098-866-4635

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2005.01.25

フォトボイスって何ね?

今年もやって来ましたJICAの島嶼国研修生たち。 フィジーパラオクック諸島などの看護師や保健師たち10名。みんな大柄。

今週末から伊江島に渡って地区踏査を行う日程になっている。 昨年も企んだことだが、せっかく地域住民の生活を見るのだから そのどこに問題点が見え隠れするかを、写真で説明してもらおうと 考えたのが、このフォトボイス手法。昨年は探せなかったが、 web上にPHOTOVOICEを解説したサイトがある。

本来は、Wangらによって提唱された参加型アクションリサーチアプローチ。 沖縄県立看護大学の岡村先生によると

住民が一定のテーマで写真を撮影し、その写真に「ボイス」をつけ、 グループ討議することによって課題を共有化し、解決方法を住民自らが 発見するもの
と定義している。

この場合の「住民」とは、普段なかなか政策決定に関与できない立場の 女性や老人、子どもなどが対象。写真を用いた grassroots approachと言える。 ゴールが3つ示されていて

  • 住民が問題を記録してコミュニティの強化に反映できる
  • 重要項目について写真やグループ討議を通して対話ができる
  • そしてそのことが政策決定者にも届くこと
“What experts think is important may not match what people at the grassroots think is important.”(専門家が重要と考えることと草の根的大衆が重要と考えることはミスマッチがある)
というのが前提になっている。

専門家はしばしばデータやエビデンスを重視して問題点を明らかに するけれど、地域に住んでいる人の要望と離れている場合が多い。 両者がお互いの考えを理解したうえで議論を進めることが必要だ。

この手法の短所は現像代がかかること。写真をデジカメや携帯で 撮って、それにコメントを書き込んで、パワーポイントなどで発表する というのが今後の主流になると思われる。詳細はwebsiteを照会のこと。

伊江島から帰ってくる月曜の午後に保健所で発表会を開きますので そのあとレポートします。

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