2016.08.07

ドアノブクエッション The Doorknob Question  

先日参加した臨床のドクター3名による講演会で聞いた耳慣れない言葉が

ドアノブクエッション
 

検索すると、さくだ先生ら数名のドクターが取り上げていた^^/

患者さんが診察を終えて、まさにドアノブに手をかけたところで
「先生、実は...」と質問をしてくること
(参考記事;yomiDr.

あるいは

そのような質問が出ないように、医師の方から「最後に何か
気になることはないですか?」と帰りがけの患者に質問すること
(この場合はドアノブ質問という場合も)

のどちらかのようである。

恥ずかしながら初耳。
だけど8年前の週刊医学界新聞には

卒前教育の場面では,OSCEの導入によりここ10年ほどで
コミュニケーションスキルの教育が非常に充実してきています。
ですから今の研修医は,傾聴やオープンエンド・クエスチョン,
ドアノブ・クエスチョンなどそれ以前の医師には
耳慣れないスキルも使えるようになっています。

ともある。でもそれは不勉強のエクスキューズにはならんしが。

自分自身の経験上はあまり深刻なドアノブに当たったことはなくて、
どちらかというと

先生、点滴打ったら元気になるからお願いできないかねぇ

とか
うちの子に抗生剤出してもらえませんか?

などの患者のwantsに関するものが多かった気がする 

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2015.01.31

ATLの治療薬開発というニュース

あっという間に1月も今日で終わり。
明日から沖縄各地でプロ野球キャンプイン!となりますが、その
キャンプ地(野球場)で隣接する施設で行われるシンポジウムの
予習サイガ。

Image

なかなか治療が難しい疾患だが、こんなニュースがあった
読売新聞の宮崎版
宮大ATL治療薬開発へ
国内の感染者が約110万人と推計されるウイルスHTLV―1が

原因の成人T細胞白血病(ATL)について、宮崎大医学部の
森下和広教授(腫瘍生化学)のグループが、抗体を用いて
がん細胞を死滅させることができることを発見した。
この抗体による治療薬開発を目指し、2017年度から
臨床試験を始める計画だ。

以下はリンク集です。

適宜探しましょう。

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2012.12.21

死戦期呼吸は心停止のサイン

昨夜、講師をつとめた緊急講習会で習った言葉が、死戦期呼吸。

死戦期については、ヤフー百科事典に載ってて

死に至る直前の状態をいう

で、昨日の講習では乳児に対する応急手当として

死戦期呼吸は心停止のサインなので、胸骨圧迫を行うべき
と習った。

どんな呼吸なんだろうと思って検索したところ、
日本救急医学会の市民のための心肺蘇生というサイトに用語の説明があった。

心停止の直後には、しゃくりあげるようなゆっくりとした
不規則な呼吸が見られることがあります。これは心停止の
サインであり「呼吸なし」すなわち「心停止」と判断して
ただちに心肺蘇生を始める必要があります。

ただ、下顎呼吸とかあえぎ呼吸と同義なのかどうかは調べられなかった。
同じ救急医学会の医学用語解説集には「死戦期呼吸」という項目は探せず、
喘ぎ呼吸」について

瀕死状態で認められるほぼ完全な呼吸中枢機能消失による
異常な呼吸パターンで,開口しておこなう深い努力様呼吸である。
毎分数回以下の徐呼吸となり,長い呼吸停止をともなう。
吸気時に呼吸補助筋の協働運動のため頭部を後ろへ反らす動きを認める。
呼吸停止期は徐々に延長し放置すれば確実に死に至る。
有効な換気運動がなされないため直ちに救命処置(CPR)が必要である。

とあるので、これと同じ?と思ってみたり。定義がよくわからなくなった。

ただ、こんな呼吸ですと動画で示しているAHA JSISH-ITC
アメリカ心臓協会 日本医療教授システムトレーニングセンター
提供のYoutube「死戦期呼吸のデモ」はわかりやすい(というか上手)

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2012.04.13

春は針刺しの季節

針刺し事故の調べものをしていて
インターンになりたての頃、自分もチクッとした経験を思い出した。
シニアレジデントのT先生に適切に処置をしていただいた(感謝)。

針刺し事故に関しては、

職業感染制御研究会・JESのホームページ

JES2011(2011年エピネット日本版による針刺し切創サーベイランス:Japan-EPINet National Surveillance 2011)では、JESネットワーク病院117施設中、84病院からJES2011への参加表明があり、2011年9月よりデータ回収を開始し、2011年12月初旬にJES2011のデータの回収を終了し、79施設から下記のデータをご提出いただきました。
が紹介されています。

沖縄からは参加していないみたいですが。

概要については

  • 受傷者に占める職種は看護師が半数(52.0%)、医師が3分の1(34.6%)
  • 報告全体に占める看護師の割合が減少傾向 (54.9%(JES2009)→52.0%(JES2011))
    医師の割合が増加傾向(32.7%→34.6%)
  • 発生場所は、病室(31.9%)、手術室(27.0%)、病室外(10.1%)で全体の7割を 占める。
  • 感染症確定患者におけるHCV陽性血液にばく露した受傷事例が全体に 占める割合は18.6%(5人に1人)
  • 針刺しの発生状況では、使用中が最も多く(26.9%)、廃棄容器関連の受傷 (15.4%)、数段階処置中(11.1%)、使用後廃棄まで(8.9%)の順となっている
  • リキャップによる受傷が全体に占める割合は8.8%である。
  • 針刺し原因器材は、注射針(26.2%)、縫合針(17.3%)、翼状針(11.8%)、薬剤 充填式注射器の針(8.1%)、静脈留置針(6.3%)が5大原因器材である。
などなど。細かく分析。

全国的にサーベイランスを展開して、その傾向を分析。
対策に役立てようと、動画等も紹介しています。

ただ、季節的にいつ事故が多いかのデータは探せなかった。

これについては大阪大学病院の取り組みを紹介した記事
普及し出した感染制御(共同通信社)

例えば、患者から感染する危険がある医療従事者の針刺し事故も、
発生月別や状況別などのさまざまな分析をすることで
「新人職員が業務に慣れない年度前半に多い」などの傾向が判明。
有効な対策が可能になり、発生件数は減少した。

ほら。

ニューフェイス(飲み屋か!)の皆さん、気をつけましょうね。

参考資料
医療事故後のHIV感染防止のための予防服用マニュアル(ACC)

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2011.12.07

創発故障

テレビのリモコンを押したら、そばにあったストーブが点火!

というように、個々の要素自体は緻密に作られているんだけど
その相互作用によって、エラーが出現すること。らしい。

先日の医療安全とヒューマンエラーに関するワークショップで
知った言葉。
ちなみに創発とは

部分の性質の単純な総和にとどまらない性質が、全体として現れること。
局所的な複数の相互作用がさらに組織化することで、
大域的に個別の要素の振る舞いを凌駕するようなシステムが構成される。

はてなキーワードより)

ワークショップでは、プレフィルドシリンジを点滴ラインに
つないだ際に、接続が悪くて

流れているはずの薬品が流れていない
ことがあることも紹介されていた。最後はやっぱり人の目で確認するしか方法がない?

なるほどと思ったレクチャーが

チェックの多重性は、それを増やしたからと言って
エラー防止に役立たないこともある

ということ。

2人でチェックする方が、5人でチェックするよりも間違いを見つけやすい。
5人チームの4人目とか5人目は特に間違いを見つける率が低い!
(どうせこれまで複数の人がチェックしてて大丈夫なんだから...)
数が多い方が油断するというのは、いかにも人間らしいです。
現場で働く人はみんな人間らしい性質を持つという前提で安全システムを
築くべきとのことでした。

職場で回ってくる書類に印鑑を押すのも、まさに5人チェック体制。
しかも4人目5人目は管理的な人だったりする。間違い見逃さない
ためには管理者が気を引き締めて目を通す必要があるということ(ですね)

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2008.08.02

インターフェロン治療費助成期間延長へ

国内最大の医原病であるC型肝炎

今年の4月からインターフェロン治療費助成事業が始まっている。

先日は毎日新聞で申請状況が想定の12%に留まっていることが
報道された。
肝炎治療助成:申請、想定の12%のみ 周知不足や自己負担響く

助成の対象となる医療は、保険適用が認められているもので、
助成期間は原則として1人の患者につき1年間ということだったが
ウイルス型がⅠbタイプでウイルス量が高い群に対する併用治療は

  • 投与開始12週後にHCV RNA量が前値の1/100以下に低下するが
    HCV RNAが陽性(Real time PCR)で、36週までに陰性化した例では、
    プラス24週(トータル72週間)の投与期間延長が望ましい。 (C型慢性肝炎治療ガイドライン2008
  • 4週目までに陰性化すれば80%以上の方が治癒しますが、
    13~24週で陰性化した人では、最終的な治癒率はおよそ30~40%に
    とどまります。こうした方にさらに24週、合計72週まで投与を続けると、
    治癒率が20~30%高くなることが分かってきました。
    (泉並木武蔵野赤十字病院消化器科部長=大阪読売新聞市民公開講座採録集より)
というエビデンスを受けて患者さんや主治医からも
助成期間延長を願う声が挙げられていた。それを受けてか

インターフェロン医療費助成、1年半に延長へ 厚労省(asahi.com)
正しくは「厚労省」というより「厚労相」なのかもしれないが、また
一歩踏み込んだ決断をした。

薬害肝炎問題を受けて肝炎対策を検討している厚生労働省は1日、
今春から実施しているインターフェロン治療への医療費助成の対象期間を、
現在の1年から1年半に延長する方針を固めた。
舛添厚労相が同日、薬害肝炎訴訟の原告・弁護団との定期協議で明らかにした。
助成制度は、所得に応じて自己負担上限額を月1万~5万円に抑えるもの。
舛添氏は「48週(1年)から延ばすことで効果が出ている研究結果もある。
72週(1年半)の助成を実現し、できれば来年4月からやりたい」と語った。

予算化に向けて財務省と調整するというが、この助成制度は国:地方
1:1でお金を出し合ってるので、各自治体も同じ調整が必要になる。

また、重症の肝臓病、がん患者を障害認定できるか検討するという
ことも報じられている。

現在肝炎対策は、昨年与党プロジェクトチームから出された
「新しい肝炎総合対策の推進について」に沿って行われているが、
到底7年で片付きそうな問題ではない(と思う)

患者さんの生活実態がレポートされた毎日新聞の記事
「「家を売るしか…」 治療ためらう患者も」
にもあるように
早く法律作って対策進めた方がいい。

国の肝炎対策の責務をうたった法律は、与野党が出した法案の
一本化協議が決裂し、国会で審議すらされなかった。小林さんは
「肝炎患者の大半は不適切な医療行為で感染させられた被害者。
国は肝炎訴訟の和解で『医療提供体制を整備する』とした約束を守り、
確かな恒久対策を作ってほしい」と訴える。

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2008.01.22

無過失救済制度とは

週刊ooyakeになってしまい、反省。
多忙の原因は「国内最大の医原病C型肝炎

C型肝炎に関連して、昨日は原告団主催の講習会に参加しました(会場満員)。
なかなか「薬害」であることが証明できない方々が多く相談に訪れ、
弁護士の先生らが対応していました。

C型肝炎患者21世紀の会のことが先日報道されていましたが、
同じような悩みを抱えながら治療を続けられる方は多くいます。
この会のホームページで訴えられている中に

6,輸血、血液製剤による感染者に「無過失救済制度」を確立してください。

とあるので、調べてみました。

無過失救済制度とは医療事故で障害を負った場合、医師に過失がなくても、
患者に補償金が支払われる制度。長期の訴訟を避け、医師・患者双方の
救済を図るのが目的(東奥日報/ニュース百科

最近では、「出産時事故 過失無くても補償
脳性マヒに2000~3000万円 8月にもスタート」
約1年前の読売オンライン

この場合、医療事故とは少し毛色(経路?)が違うけれども
救済を待つ潜在的な患者さんの数はかなり多く、しかも
高齢化が進んでいることは確かです。

これをC型肝炎に導入する(特に輸血による感染の場合)必要性は
すでにNews Japanでも報じられていました。

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2007.11.23

C型肝炎は国内最大の○○○!

旧内閣の最大の功績かもしれないC型肝炎問題の進展。
大臣の発言を官僚がフォローするという構図が露骨に
みられています。そんななか

C型肝炎は国内最大の感染症
と位置づけられたというニュース報道
違和感をもたれた人も多いのでは。肝炎対策基本法案関連ニュース

しかし公衆衛生業界では
国内最大の感染症は結核
というのが永年常識とされてきました(もちろん今もそうだと思います)。

C型肝炎は「ヒト-ヒト感染」がどのくらい拡がったのかが
なかなかわかりづらい。薬屋さんのwebsiteをみると
C型肝炎ウイルスの感染の可能性が一般より高いと考えられる方として
  1. 1992(平成4)年以前に輸血を受けた方
  2. 長期に血液透析を受けている方
  3. 輸入非加熱血液凝固因子製剤を投与された方
  4. 3と同等のリスクを有する非加熱血液凝固因子製剤を投与された方
  5. フィブリノゲン製剤(フィブリン糊としての使用を含む。)を投与された方
  6. 大きな手術を受けた方
  7. 臓器移植を受けた方
  8. 薬物乱用者、入れ墨をしている方
  9. ボディピアスを施している方
  10. その他(過去に健康診断等で肝機能の異常を指摘されているにもかかわらず、その後肝炎の検査を実施していない方等)
とあり、
現在わが国の感染者の多くは、C型肝炎ウイルスが発見される前の輸血や血液製剤、あるいは注射針が使い捨てになる前の注射針の使い回しなどで感染したものと考えられています。
と説明しています。

すなわち過去の医療行為に起因する病気とも言えるでしょう。
だから
C型肝炎は国内最大の医原病
とした方が適切と考える次第です。

これからは国や関係機関がどこまで責任を認めるかという議論になるでしょう。

All About 肝炎なども参照下さい。

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2006.08.03

熱は治療の対象ではありません

夜中に熱でたたき起こされる小児科医の苦労は日本全国共通。

熱は治療の対象ではありませんと言ってもなかなか伝わらない。

こういう地道な教育の積み重ねが小児科診療に対する理解の
助けにつながるのであろう。

以下は他「閉鎖コミュニティ日記」に掲載した記事。



熱は治療の対象にはなりません。

体内に侵入した病原体と戦う免疫細胞は熱い環境が好き。
体内に侵入した病原体は普通は寒冷(乾燥)条件が好き。

というわけで、体温中枢が体の熱を上昇させて
・免疫細胞にとっては動きやすく
・病原体にとっては活動しにくい
環境を作り出しているんです(わざわざね)
寒気を催して鳥肌立ったり、体が振えたりするのは
熱を産生させるため。手のひらが冷たくなるのは
血管を収縮させて熱が逃げるのを防いでいるから。

だから熱はからだが病原体と闘っているあかし。
熱をやたら下げると治療の効果が遷延するとも言われる。

でも大人は熱が気になる。熱を下げることが治療の
目的と思っている人がいる(外野からあれこれ言う人たち)。
だから熱が出てて様子を見ることをあからさまに非難
したりする(「病院にも連れて行かないなんて...」とか)

子どもは熱と闘い、親は外野と闘っている。


ご意見歓迎。

(追記)-うさぎさんのコメントに対して-

おっしゃるとおり上の話の例外として熱性けいれんがあります。
また発熱そのものも41度を超えるとダメージが大きいという話を
聞いたこともあります。

熱性けいれんは、短時間であるにしても全身性のけいれんなので
早めに治療するのが一般的なようです。ただ、熱冷ましではなく
けいれん止めを処方することが多いかもしれませんね。


(追記2)-doradoraさんのコメントに対して-

コメントありがとうございます。
心配になったときにヒトに聞くのと、モノから調べるのでは
不安が増す度合いが全然違うと思います。モノ(本やネット)
で調べても自分自身の判断に自信が持てない場合には、
なかなか不安は解消しませんよね。

たとえおせっかいな他人であっても、ヒトと相談して行動し
経験値をあげていくのがベターだと思います。
(ちょっと矛盾入ってるかも)

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2006.08.01

親が救急と思ったら救急なの!

子どもの救急センター利用に関する沖縄タイムス記事(7月30日)

小児救急外来を訪れた子どもの症状の約六割は「緊急性なし」
を読んで、県立中部病院の研修医時代を思い出した。

夜間救急を夜中の3時過ぎに訪れた母子。主訴は38度台の発熱。
夜中に叩き起こされて不機嫌なまま診察したインターンは

熱くらいで夜中に救急に来ないで!
厳しく指導

後日そのことが院長の耳に入り、研修医全体が逆に厳しく指導された。

夜中に子どもの発熱を心配して受診した母親の立場も考えなさい。
親が救急と思ったら救急なの!

あれから十数年。時代は変わってしまったのだろうか?
沖縄タイムスの記事によると

採算の厳しさや人手不足もあり、各医療機関の小児救急部門はパンク寸前。
医師らは「救急機関に行くかどうか、親も症状を冷静に見極めて」と呼び掛けた。
医師は「同じ三八度の発熱でも、救急診療が必要な症状も、そうでない症状もある。
判断材料を、われわれ医療の側からも発信していきたい」といい、
日本小児科学会の作成した冊子「こどもの救急」から主な症状の判断基準を紹介した。
でも、これはもっぱら医療提供(プロバイダー)側の都合。

各医療機関の小児救急部門がパンク寸前なのは、救急を診療する
施設内小児科医師が不足しているだけで、実際に地域で昼間だけ
小児科を診療している数は結構いたりする。

40才前後で病院をリタイヤして、残りは地域で外来診療
(当然夜間休日の当直なし)
というパターンが定着。

でも考えてみたら平日昼間の時間帯って単純に計算しても
5単位/21単位≒24%(1単位=8時間)でしかない。
残りの75%超の時間帯を病院医師だけでまかなっているから
(たとえ元気な研修医がいたとしても)パンク寸前になるのは当然ですね。

先週、地区医師会の勉強会で教わった地域完結型医療のことを
思い出しました。施設ごとの医療から地域全体の医療を考える。

  • まず、「この地域に小児科医は全部で何名必要」ということを計算し
  • その医師(人的資源)を効果的に活用するよう再配分する
という流れでした。

参考沖縄県南部地区医師会の小児科救急輪番制度

勉強会では3つのステークホルダーの視点も必要とし

  • 医療提供者(プロバイダー)
  • 患者(ペイシェント)
  • 支払い側(ペイヤー)
を挙げていました。
この問題も3つの視点で分析して行く必要があるのではないでしょうか?

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